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下腔静脉滤器的临床应用状况

网友投稿2024-02-25 12:36:17 网站优化183人已围观文章来源：外链论坛

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本文源自于：分子影像学杂志e3r外链论坛

作者：南方医科大学深圳医院普通外科朱益强，张金辉，王元喜

静脉血栓栓塞（VTE）是一种包含深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的疾患谱。在美国，VTE的发病率约为300 000～600 000/年，这是一个重大的公共卫生问题[1]。肺栓塞每年在美国导致10～20万人死亡[2]。最早于19世纪末期，曾在术中尝试腔内拦截[3]。第1个滤器为Mobin-Uddin，被安置在下腔静脉内[4]。20世纪70年代初期Greenfield滤器的显现，该滤器可经皮入路安置[5]。自引入腔内下腔静脉滤器（IVCF）败兴，已有许多永久性和可回收性的IVCF被引入市场。对6项科研（102 767例病人）的荟萃分析发掘，IVCF置入后，DVT危害显着增多，未降低肺栓塞危害和总体死亡率[6]。本文将对IVCF运用状况、临床应用、当前指南、过滤器并发症以及阻碍滤器效果的影响原因进行回顾。e3r外链论坛

IVCF最初是为永久移植而设计的。在一项前瞻性随机对照实验中，随访8年的永久性移植IVCF的病人，科研提出可回收型IVCF有助于减少肺栓塞和远期DVT复发危害，这促进了可回收型IVCF开发[7]。IVCF绝大都数是永久型滤器和可回收型滤器，滤器安置时间越久，滤器取出成功率越低。因此呢，一旦达成安置IVCF的目的，就应该立即取出[8]。在过去十年中，可回收型IVCF的运用明显增多，但不同医院之间IVCF的运用率仍然存在着显着差异[9]。运用IVCF的适应症仍然存在争议，日前重点在急性肺栓塞或抗凝绝禁忌的DVT病人中运用（如大手术中），在创伤、骨折、神经损害及瘦身术中做为预防办法效果仍不知道。e3r外链论坛

2005年IVCF的投放量为100 434，2010年投放量为129 614，增长率为5.81%，IVCF的投放量稳步增多。IVCF总投放量在2010～2014年下降，下降率为6.48%。IVCF安顿在FDA发出安全通信的当年（2010年）达到顶峰[10]。该通信着重强调了长时间留置可回收滤器的危害，并意见当再也不必须预防肺栓塞，临床医师与滤器置入医师一起负责滤器回收[11]。在科研时期，用于治疗静脉血栓栓塞治疗指征的滤器安置比例显着增多，2005年为69.8%，2014年为80.4%，P＜0.001。随着CT的普及，诊断DVT和肺栓塞的病人亦有所增多[12]。已知道诊断肺栓塞和/或DVT的病人的IVCF的安顿数量呈线性增长；而在未知道诊断肺栓塞和/或DVT的病人（即预防性安顿）IVCF的安顿数量呈超线性增长（从1985～2003年到2003～2006年，增多了近7倍，P＜0.0001）[13]。预防性过滤器部署快速增多的时间段，恰逢2003年FDA准许可回收过滤器投入市场。介入放射学会2009年专家共识指[14]。e3r外链论坛

不同地区IVCF运用率并不相同[15]，这种地理差异的原由尚不清楚，亦尚未知道差异可否与地区发病率不同关联，可能与缺乏统一的指南相关，亦有可能与医疗纠纷出现率相关[16]。e3r外链论坛

1 IVCF的适应症

1.1 药品预防的弥补

抗凝是VTE的一线选取，然而，针对存在抗凝禁忌的VTE病人，IVCF的安顿是预防肺栓塞的另一种办法[17]。一项关于IVCF病人抗凝治疗的系统回顾表示，运用滤器加抗凝剂的病人与仅运用滤器的病人相比，静脉血栓栓塞出现率降低（12.3%vs15.8%），但差异没统计学道理（P=0.141）[18]。有科研[7]评定了400位身患或不身患PE的急性近端DVT病人，并将病人随机分为永久性IVCF组或没IVCF组，两组均接受全身抗凝治疗。重点终点是IVCF安置后的有症状或没症状肺栓塞。次要终点包含复发DVT，死亡和重点并发症。PREPIC科研者发掘IVCF组降低了术后12 d和8年的肺栓塞率，但肺栓塞导致的死亡率无统计学差异，然而IVCF组的DVT复发的危害增多了1.5倍。近期的科研显示，不同的IVCF设备，性能和并发症率有所不同[18]。PREPIC每年tel随访经过病人自诉关联症状，按照随访结果意见可否复查。许多没症状肺栓塞很可能未被发掘，仅有在经过大夫的查体才会被发掘，因此呢，降低肺栓塞的复发程度可能被高估[19]。e3r外链论坛

一项对加好处福尼亚病人的回顾性科研显示，最初表现为肺栓塞的病人，IVCF组静脉血栓形成危害显着升高[20]。有科研评定了全国210万肺栓塞病人[21]，结果表示，稳定的肺栓塞病人与非IVCF组的病人相比，IVCF组病人的住院病死率略有改善（7.2%vs7.9%，P＜0.0001），针对稳定的DVT病人，IVCF组的住院病例死亡率高于非IVCF（6.7%vs5.3%，P＜0.0001）。在不稳定病人（呼气机依赖或休克）中，IVCF组院内病死率小于非IVCF组（33%vs51%，P＜0.0001）。然则，这项科研并无跟踪出院后长时间结果。e3r外链论坛

1.2 创伤病人

在创伤病人中，流血及VTE危害较高。倘若无预防办法，高达58%的病人可出现VTE，18%为近端DVT。外伤病人肺栓塞的出现率在文献中差异很大（1% ～ 6%）[22]。但CT扫描发掘没症状肺栓塞的病人高达24%[23]。肺栓塞和深静脉血栓形成的危险原因有：年龄，机械通气时间超过3 d，严重的胸部、下肢或脊柱损害，骨盆骨折和休克等[24]。针对某些严重病人，如创伤性脑损害，实体器官损害或连续流血的病人，因为有威胁生命的流血危害，因此呢禁用抗凝药。在这种状况下，可运用IVCF代替抗凝。然而，因为缺乏令人信服的证据，这种预防性应用仍然存在争议。东方创伤协会指南意见，应思虑对高危创伤病人（格拉斯哥晕倒评分＜8，不完全性脊髓损害，闭合性颅脑损害，繁杂骨盆和长骨骨折以及轻瘫）而不可接受抗凝治疗的病人行预防性滤器[25]。高质量数据的缺乏可能是促进创伤病人运用IVCF的原由之一[26]。e3r外链论坛

1.3 瘦身手术

肥壮病人是另一个身患静脉血栓栓塞危害的病人群体。在全世界范围内，瘦身手术中伴有VTE的出现率为0.3%～2.2%，肺栓塞出现率约为1%，是引起围术期病人死亡的要紧原由[27]。有文献科研了肥壮手术中的VTE危险原因[28]，发掘危险原因包含：年龄、男性、较高的病人体质量、有VTE史和吸烟史。手术相关的危害原因，例如开放式手术，手术时间超过3 h，术后吻合口漏和特定的外科手术均可能会增多这一危害。在美国，接受瘦身手术的病人中约9%有术前预防性IVCF置入[29]。有前瞻性科研表示，瘦身术病人（n=6 376，542 IVCF）预防性IVCF不降低肺栓塞危害，并可能引起额外的并发症。令人担忧的是，围手术期严重并发症的病人中，有一半以上与滤器直接关联，包含致命的肺栓塞，滤器移位或IVC血栓形成[29]。日前关于减肥手术应用IVCF预防VTE的观察性科研并未证实能使PE发病率降低，有科研结果表示VTE出现率反而上升[30]。因此呢，针对进行瘦身手术的常规病人，不举荐术前预防性应用IVCF[31]。e3r外链论坛

1.4 骨折病人

IVCF常在骨科预防性运用。一项触及骨科病人IVCF移植的随机对照实验中，129例股骨近端骨折病人被随机分为IVCF组（Mobin-Uddin过滤器类型）或IVCF组。两组均未接受全身抗凝治疗。该科研发掘IVCF组的肺栓塞和绝对死亡率下降。然而，该科研无进行完整的统计分析，随访期仅34 d，这项科研运用了第1代永久IVCF，现已再也不运用。一项对9 300例骨科病例的回顾性科研发掘，病人中有0.96% 安置了过滤器，61%为预防性应用[32]。在预防性应用病人中，仅有42%的病人有抗凝的禁忌症，40%的病人滤器被回收，并且11%在回收过程中显现并发症（包含颈动脉穿透和滤器断裂）。2007年美国骨科医师学会指南指出，药品可做为预防静脉血栓栓塞症的一线治疗方式，并意见IVCF用于不可耐受药品预防的病人的肺栓塞预防[33]。因为缺乏可接受的随机实验或对照观察科研[34]，医疗公司没法确定预防性IVCF在骨科病人中的疗效。一样，对创伤性预防性IVCF的文献进行的系统性进行总结得出结论，因为缺乏靠谱数据，没法提出举荐或反对IVCF的意见[35]。e3r外链论坛

2 指南和专家共识

缺乏广泛接受的指南可能引起IVCF安置过于随意。针对IVCF的适应症在医学界各不相同，仍然存在争议。IVCF安置最平常的指征是预防不可耐受全身抗凝的病人的肺栓塞。东方创伤外科协会意见在存在抗凝禁忌的极高危VTE创伤病人中运用预防性IVCF，以预防血栓形成（III级）[36]。两种常用的IVCF指南包含介入放射学会（SIR）和美国胸科医师学会（ACCP）。与SIR指南相比，ACCP指南对IVCF安置有更严格的标准，并意见由经验丰富的团队实施手术[37]。美国胸科医师学会2016年指南不意见预防性运用IVCF[38]。ACCP指南中值得重视的意见包含：（1）举荐在存在抗凝禁忌的急性近端DVT病人中安置IVCF（1B级）；（2）一旦抗凝的禁忌已然过去，不论可否安置滤器，均恢复对病人进行抗凝（2B级）；（3）意见安置滤器即起始对病人进行抗凝治疗；（4）不意见在腹盆腔手术、骨科手术中运用IVCF；（5）意见在在创伤和脊髓损害（2C级）中运用IVCF预防血栓形成。e3r外链论坛

相比之下，2011年美国放射学会（ACR）-SIR指南赞成特定临床状况下对已然接受抗凝治疗的病人安置IVCF。SIR指南还赞成严重创伤和高危病人安置IVCF。一个单一公司科研指南依从性证明的ACCP指南依从性差（43.5%），而对SIR指南广泛更为满意[39]。e3r外链论坛

3 IVCF的并发症

IVCF一般经过普通的股静脉或颈静脉入路安置。轻微并发症包含局部血肿/血栓形成和流血。重点并发症出现率：IVCF血栓形成（2%～30%），滤器置入后PE复发（0.5%～6%），滤器断裂（2%～10%），滤器栓塞、滤器移位（2%～10%）和IVC穿透/穿孔（0%～50%），肺栓塞复发（2%）[40]。e3r外链论坛

可回收型滤器能够被取出或永久保存。IVCF一般从颈静脉通路取出，亦可从股静脉通路取出。一项包括615名病人的科研表示，IVCF的回收率为27.7%[41]。在尝试取出滤器的病人中，85%滤器被成功取出，在安置9～12周后取出成功率最高完成[42]。延迟取出时间增多了滤器粘附到血管壁的可能性，相应的降低回收成功率和增多并发症危害[43]。滤器回收的重点并发症包含下腔静脉血栓形成（4.3%）和下腔静脉损害/撕裂（0.88%）[44]。e3r外链论坛

5 IVCF倾斜

IVCF倾斜被定义：滤器与下腔静脉长轴成角大于15°。滤器倾斜不超过15°不会增多血栓形成的危害[45]。滤器倾斜被认为是滤器回收失败的最平常的原由[46]。对Greenfield IVCF的科研表示，倾斜的出现率为5%。在可回收型IVC滤器的回顾性科研中，倾斜一般与型号为Recovery/G2（Bard Peripheral Vascular，Tempe，AZ，USA）和Günther-Tulip（Fort Wayne Metals，Fort Wayne，IN，USA）滤器相关[47]。针对倾斜处理是有争议的。因为滤器倾斜可能引起过滤器嵌入血管壁或管壁穿孔，因此这种状况下回收是比较困难的。有人意见能够在安置滤器时调节滤器位置，或安置第二个滤器，但都无得到关联文献的支持。Celect滤器（Cook，Bloomington，IN，USA）能够在安置成功之前运用刚性导丝来调节轴线[48]。部分则选取期待疗法，由于过滤器的位置能够随着时间的推移自发纠正[49]。e3r外链论坛

6 IVCF移位

滤器从最初的安置位置起最少上移或下移2 cm，叫作为滤器明显移位。多种原由可导致滤器移位。滤器尺寸过小可能会引起迁移。日前市场上的大都数过滤器直径不超过28 mm，然则the Bird’s Nest滤器能够直径达到40 mm[50-51]。初代Greenfield滤器与显着迁移有关联性，于1991年重新设计改良滤器钩以防止这种并发症。科研发掘，90%的迁移病例出现在初始安置的30 d之后[52]。在比较可回收型和永久型滤器，可回收型过滤器移位率是永久型的两倍[53]。滤器移位到心肺系统必须立即进行干涉，否则会导致致命的后果。血管内介入治疗是首选，但在少许状况下可能必须开放手术。e3r外链论坛

7 IVCF断裂

滤器移植后若产生碎片会有引起潜栓塞的危险，这一般是过滤器的后期并发症，大都数状况下在过滤器已然运用1年之后才会出，提示可能与材料疲劳相关[54]。总出现率为1%～2%。Nicholson等[55]发布了关于滤器断裂和栓塞的回顾性科研。在MAUDE数据库中，可回收型滤器断裂率显著高于永久型滤器[56]。已有报告断裂碎片向肺血管，肾静脉和心脏迁移[56]。滤器安置时间越久，断裂的可能性就越大，因此呢适当时候要即时回收滤器以防止滤器断裂、碎片栓塞。FDA意见移植滤器后应连续随访，在再也不必须预防肺栓塞时，应立即移除过滤器。有趣的是，所有断裂率较高的过滤器都由镍钛合金制成，而金属疲劳可能是导致断裂的原由[57]。e3r外链论坛

8 静脉血栓形成

包含腔静脉血栓形成和下肢DVT。腔静脉血栓的出现率在不同文献跨度很强，在2%～30%不等[58]。可能是由于于大部分血栓形成病人没显著症状，不同地区医疗水平亦不一致所形成的[59]。症状包含下肢病痛和水肿，倘若血栓在肾静脉以上，则有肾衰尽的可能。腔静脉血栓倘若向上蔓延超过滤器顶部，则可能增多肺栓塞的危害[60]。e3r外链论坛

滤器安置2年后，DVT的危害增多了2倍[61]，或许与滤器置入后血流动力学改变及本身基本疾患有关。病人可没症状或伴有下肢病痛、水肿及皮肤改变。滤器回收能够处理这一繁杂问题，因此呢，必须在滤器滤器预防肺栓塞预防和静脉血栓形成之间寻找平衡，当肺栓塞危险期过后回收滤器。e3r外链论坛

9 滤器回收

理论上，可回收型IVCF的优良在于，当临床不在必须血栓拦截时，滤器能够被取出。与永久型IVCF相比，日前无前瞻性随机试验显示可回收型IVCF更优越。回顾性科研表示永久型滤器和可回收滤器之间拥有类似的疗效和危害[62]。可回收型IVCF的留置时间取决于临床状况。然则大都数状况下，IVCF可能因为各样原由而不可被回收。血栓栓塞危害一般是暂时的，因此呢临床上运用较多的IVCF是可回收型的。这里基本上，有海量的文献显示可回收型IVCF的可行性和安全性。在临床实践中，滤器并无被系统的回收，高达25%的永久性IVCF[63]。e3r外链论坛

回收失败最平常的原由是缺乏耐心的随访导致[64]，滤器回收率为2%～40%[65]。在创伤病人中进行的一项大型多中心科研报告的回收率为22%，IVCF病人随访阻碍可能会影响回收率。门诊大夫可能会并不认识病情，难以妥善安排滤器回收进程。因为缺乏准备，可能会错失滤器回收的最安全时间（9～12周）。科研显示，专门的IVCF诊所采用有组织的随访策略能够加强滤器回收率[66]。e3r外链论坛

10 讨论

FDA在2014年申明一旦再也不必须预防肺栓塞，就应该回收滤器[67]。为预防适应症运用IVCF是有争议的，尽管缺乏知道的共识，仍有许多滤器被预防性的用于肺栓塞的出现。日前IVCF的回收率并不高，预防性运用IVCF还只是一个次优选取，因此在病人出院之前就应该通知回访事项[8]。某些可回收型IVCF与IVCF断裂和血管壁黏连密切关联。滤器断裂多出现在2～4年，血管壁黏连多出现在9～12周。值得重视的时，有些可回收型IVCF穿孔概率随留置时间增多而增多[68]。显然，对不同类型滤器进行详细分层长时间随访（例如＞2年）是有必要的。大都数IVCF失访是在门诊随访期[69]。即使在留置时间比较理想，因为技术原由，仍有大概15%的IVCF可能没回收[70]，应该与每位病人充分讨论这些危害以及可回收型滤器变为永久性的可能性。我们主张运用更严格的的ACCP指南来进行IVCF置入，因为绝大都数可回收的过滤器都不会被回收，因此在安置之前应该仔细检测标示。严格适应症滤器既节省成本，又可处理随访及取回困难。咱们还主张在专门的IVCF诊所中对可回收的IVCF进行有组织、即时的随访，能够加强的滤器的回收率。e3r外链论坛

思虑到以上意见及与IVCF相关的严重不良事件（穿孔、渗透、移位），IVCF与药品预防（低分子量肝素，磺达肝癸钠）各有优良，仅有在高危的肺栓塞以及高流血危害的围手术期的状况下，才应该思虑IVCF，例如短期内有再流血的外伤病人或神经外科手术中，以及中央型DVT和/或肺栓塞的病人必须全剂量的抗凝剂。e3r外链论坛

综上所述，尽管日前IVCF的运用率已显著上升，关于IVCF的前瞻性科研仍然不多，大都数证据并不可说明IVCF能改善预后。因此呢必须更加多的临床科研，专门评定没法抗凝的病人，经过对不同滤器进行分层分析，评定可回收型和永久型滤器的整体有效性和安全性。仔细检测每种IVCF的指征，避免拥有较高并发症的滤器，即时随访并理想时间窗回收滤器是符合患者好处益的。e3r外链论坛

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