ICU病人深静脉血栓形成预防指南

 

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ICU病人是深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)的高发人群，在DVT的出现、预防和治疗等方面有着显著的特殊性。DVT的预防国内外已有多个共识或指南，但日前尚缺乏针对ICU病人DVT预防的指南。f93外链论坛

    为此，中华医学会重症医学分会组织相关专家，经广泛征求意见，采用循证医学的办法制定了本指南，旨在进一步加强临床大夫对ICU病人DVT的认识，并注意其预防。1、概念1．DVT：指血液在深静脉内反常凝结导致的一种静脉回流阻碍性疾患。好发部位为下肢深静脉，可出现在下肢近端和远端，前者位置于腘静脉或以上部位，后者位置于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞症栓子的重点源自。2．肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环功能阻碍性疾患。3．静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)：DVT和PTE统叫作为VTE。因在发病机制上互关联联，DVT和PTE可做为同一疾患表现为VTE在不同部位和不同周期的临床两种要紧形式。2、流行病学    因为存在长时间卧床、制动、血管损害和(或)血液高凝状态等原因，ICU病人是出现DVT的高危人群。因病情、血栓预防办法和检测手段的不同，DVT在ICU病人中的出现率差异很大(5% ～ 90%)。有科研表示，脓毒症病人初期(6 d)为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药品预防，DVT的出现率仍达到5%上下；因为ICU病人的DVT大都是没症状，故实质出现率可能更高。在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的出现率。近期的另一项单中心回顾性科研发掘，重症病人转出ICU后仍属出现DVT的高危人群，究其原由可能与病人转出ICU后接受DVT预防的比率下降、住院和制动时间较长相关。故在病人转出ICU后评定其出现DVT的危害并进行预防仍非常要紧。临床诊断与规范筛查的DVT检出率之间存在显著差异，尚需进一步科研观察。图注：DVT后果非常严重且常被低估，其并发症每年导致的关联死亡高于乳腺癌、机动车事故及艾滋病。（科普图，非指南内容）3、危险原因    血栓形成的三要素为血管壁改变、血液成份改变和血液流变学的变化。血液的正常状态是经过血管内皮系统、凝血和纤溶系统之间的相互功效及调控来完成，其中任一原因出现反常均可能显现病理性流血或血栓形成。 DVT的危险原因包含原发性和继发性两类。原发性危险原因由遗传变异导致，包含V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，临床上常以反复静脉血栓栓塞为重点临床表现。继发性危险原因指的是后天得到的易出现DVT的多种病理生理反常，包含骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。以上危险原因可单独存在，也可同期存在、协同功效。    增多ICU病人DVT出现的危险原因包含：高龄、既往DVT病史或DVT家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、急性生理和慢性健康评分-II（APACHE-II）>12分、手术（尤其急诊手术）、转入ICU前住院时间长、制动、机械通气、留置中心静脉(尤其股静脉)导管、血液净化治疗、运用肌松和镇静药品、应用缩血管药品、输注血小板和血栓预防失败。日前尚没确切的循证医学证据证实，每项危险原因对DVT出现的影响程度。近期科研发掘，高龄病人(年龄>75岁)DVT的出现率较其他年龄组增多一倍，而既往曾有DVT病史的病人，DVT的出现率可增多4.61倍。另有科研表示，成年ICU病人股静脉置管后穿刺部位同侧出现髂股静脉DVT的危害增多6倍，且导管关联DVT的出现与导管留置的时间没关．可出现于导管留置时和拔管后任何时间。    绝大都数ICU病人存在最少一项出现DVT的危险原因，非常多病人存在多种危险原因。这些危险原因多在转入ICU前就已存在，如大都数的普通外科、妇产科或泌尿外科手术及非手术长时间卧床病人，被认为存在有DVT出现的中度危害；而骨科、多发创伤和急性脊髓损害病人则拥有出现DVT的高度危害。举荐意见1：ICU病人是出现DVT的高危人群，应注意其危险原因，并进行危害评定(1A)。4、临床特征    通常来讲，不同病人DVT的临床症状与体征差异很大，重点受血栓形成的深静脉部位、出现速度、阻塞程度、侧支循环创立、血管壁或血管周边组织炎症等原因影响。DVT的平常临床表现有：患肢病痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉凸出、患肢轻度发绀，可伴有低热，但通常不超过38.5℃。上肢DVT可引起上腔静脉综合症，并可使肢体长时间伤残。中心静脉导管关联性血栓形成很难导致血管腔完全阻塞，因而患肢肿胀并不显著，可导致感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗。DVT平常的并发症是PTE，重者可引起死亡。ICU中，DVT是一种平常而没症状的疾患，因病人原发 疾患差异很强，且受多种原因的影响，如气管插管、机械通气、镇静与止疼等，常使DVT临床表现更难以识别。应用静  脉造影诊断DVT的科研发掘，抗凝治疗后DVT的检出率仍为31% ~ 44%，而这些病人中极少有典型的临床表现。另一项科研发掘，抗凝治疗后多普勒超声扫描下肢DVT的检出率是8.6%，其中没一例临床疑诊DVT。举荐意见2：应警觉ICU病人没症状DVT的出现(1A)5、辅助检测    常用的DVT辅助检测办法包含影像学检测及实验室检测。影像学检测重点包含静脉造影、多普勒超声等。每一种影像学检测办法均有优缺点。静脉造影诊断DVT较敏锐，缺点是有创性操作、需搬动病人及造影剂可能的肾损害。多普勒超声因为具有没创、可重复性强、减少病人搬运、避免造影剂导致的肾损害等优点，是日前广泛运用的DVT检测办法，但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低，且结果与操作者的技术密切关联。 实验室检测办法重点包含高凝状态检测(活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋由C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等)和D-二聚体等的检测。但日前的科研认为，高凝状态检测对ICU病人DVT的诊断没任何提示道理。血液D-二聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物，其含量升高常提示身体的高凝状态及微血栓形成。D-二聚体对急性肺血栓栓塞症的诊断拥有要紧参考价值，敏锐性高，但特异性不强，故对排除PTE有很强的临床价值。但多种原因如手术、创伤、感染、应用抗凝药品等均可影响血液D-二聚体水平，尤其是ICU，干扰原因更加多。故D-二聚体检测对诊断DVT没特殊提示道理。有科研表示，当临床判断标准(clinical decision rule , CDR)评分≥4分时，即使D-二聚体阴性，仍有23.5%病人可经过超声检测检出DVT的存在。故D-二聚体阴性并不可排除DVT。举荐意见3：多普勒超声检测可做为ICU病人DVT的常规检测办法(1D)6、预防    ICU病人是DVT的高危人群，如出现DVT，能增多病人并发症的出现，严重者危及生命。科研表示，常规预防办法可减少ICU病人DVT的出现，改善不良预后，降低总治疗花费。恰当预防DVT有更佳的危害效益比和经济效益。    日前DVT预防办法重点分机械性预防和药品性预防，机械性预防办法重点包含压力梯度长袜(graduated compression stockings，GCS)、间歇充气加压安装(intermittent pneumatic compression，IPC)和静脉足泵(venous foot pump，VFP)等；药品性预防重点包含普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)或维生素K拮抗剂(VKA)等。对不存在高流血危害的ICU病人来讲，临床通常举荐应用抗凝制剂预防DVT的出现；并且荟萃分析和随机科研显示，应用UFH、LMWH或VKA预防DVT，极少或并不增多临床严重流血的出现率。    在ICU，重症病人因机械通气、镇静和肌松、手术和中心静脉置管等有创操作使DVT的出现危害增多；同期病人因手术、凝血阻碍、血小板减少和应用抗血小板药品等也会使流血的危害增多。另外，ICU中急性和慢性肾功能不全的出现也很平常。因此呢ICU中可能同期面临血栓形成、流血和肾功能不全的危害，决定怎样进行DVT预防时会面临很大挑战。    ICU病人一般被认为存在抗凝治疗的禁忌证。事实上绝对禁忌证非常少见，绝大都数状况下ICU病人并不存在抗凝治疗的禁忌证。如病人确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应选取机械方法预防DVT的出现。    DVT预防的禁忌证：药品预防的绝对禁忌证：被证实的活动性大流血或致命性流血；药品预防的相对禁忌证：临床可疑但没法证实的流血——导致血红蛋白显著变化或必须输血。机械预防的绝对禁忌证：双下肢创伤、皮肤／肌肉／骨移植或肢体大手术；机械预防的相对禁忌证不可耐受机械预防办法者。7、机械预防办法    初期频繁活动对有DVT危害的病人来讲非常要紧，但都数ICU病人常没法进行初期充分的活动。机械预防办法可增多静脉血流和(或)减少腿部静脉血流的淤滞。日前已证实，机械预防办法对骨科、产科、神经科、脊髓损害和普外科病人有效，可减少DVT的出现。机械预防办法最明显的优点是不增多流血的危害，对存在高流血危害的病人拥有很大的优良。    但机械预防DVT的办法可否适合ICU病人日前并不知道，尚没证据显示机械办法预防ICU病人血栓栓塞的安全性或有效性。对机械预防办法预防DVT的关联科研尚存非常多问题：（1）都数科研未采用盲法，增多了出现疑诊偏倚的几率。(2)初期科研中，DVT的筛查办法存在局限性。(3)各样机械安装本身的差异很强，例如间歇充气安装(IPC)长度不同、不对叫作的加压和环周加压、特定泵参数(加压／放松周期，周期连续时间，压力形成特征)等；压力梯度长袜(GCS)在袜长、踝部压力和压力梯度等方面也有差异。每种安装的特点对DVT的预防功效日前尚不确定，需行科学的、系统的临床科研进一步评定其功效。医护人员运用机械办法预防DVT必要做到正确操作，应保证病人最佳的依从性，同期必要保准这些安装不会妨碍病人的自主活动。    日前机械办法在ICU病人中仍提倡广泛应用，虽不可肯定这些安装可预防ICU病人出现DVT，但不增多ICU病人流血危害，几乎没副功效。    拥有高流血危害的病人首选机械办法预防DVT，一旦流血危害降低，应思虑起始药品预防。对某些病人机械办法与药品联合应用可能会加强预防效果。举荐意见4：对存在高流血危害的ICU病人，应采用机械办法预防DVT (1 B)；一旦高流血危害降低，应起始药品预防或联合机械预防办法(1C)8、LMWH与UFHLMWH：低分子肝素，包含依诺肝素钠、达肝素钠、那屈肝素钙等UFH：普通肝素LMWH和UFH是临床最常用的预防DVT出现的药品，已有多项科研证实其有效性。但至日前为止，应用客观检测办法比较ICU病人应用抗凝药品对DVT预防功效的随机临床科研仅有两项，一项是经过纤维蛋白原摄取实验进行DVT筛查，比较UFH和安慰剂预防DVT功效的科研，结果表示，UFH治疗组和安慰剂组的相对危害比率差(RRR)为55%(P<0.05)。另一项针对223例接受机械通气的慢性阻塞性肺疾患(COPD)急性爆发期病人应用LMWH与安慰剂治疗，比较静脉造影DVT的检出率，结果表示，DVT的检出率LMWH组为15%，对照组为28%(RRR为45%，p=0.045)；2组病人严重流血的出现率分别为6%和3%( p=0.3)。日前一项比较ICU病人应用UFH和LMWH预防DVT出现的有效性及安全性的大样本国际科研正在进行中。    虽然LMWH的应用很少出现肝素关联性血小板减少症(HIT)，但对应用UFH的病人来讲，HIT是一个非常要紧的并发症，且能够引起严重的静脉和动脉血栓。在应用UFH的过程中出现不可解释的血小板计数下降超过一半时，应思虑病人可否出现HIT。如是应停用UFH。如必要采取抗凝的病人，可应用非肝素制剂如达那肝素、重组水蛭素和阿加曲班。    病人如存在肾功能不全、全身水肿及运用缩血管药品等状况时，可能会影响UFH及LMWH的血药浓度及抗凝效果，临床应用时应予重视。对急性期脑流血或颅脑、脊髓损害病人，在进行DVT的预防时应慎用抗凝药品，以避免导致致命性流血并发症的出现。举荐意见5：对存在中度DVT危害并除外高流血危害的ICU病人，应采用LMWH或UFH预防(1A)多项科研表示，在多发创伤和骨科大手术等拥有出现DVT高度危害的病人中，LMWH预防DVT的效果优于UFH。在行人工髋关节置换和膝关节置换手术的骨科病人中，海量的科研证明LMWH比UFH更有效。在创伤病人中，不意见UFH单独用于DVT的预防；荟萃分析显示，应用UFH预防DVT与不预防相比，两者DVT的出现率没差异；一项盲法随机临床科研比较了UFH和LWMH(依诺肝素)的预防DVT效果，结果表示，LWMH(依诺肝素)没论在预防DVT还是近端DVT方面均比UFH更有效。另有一项小样本量的针对髋部骨折手术病人DVT预防的科研，比较UFH与LWMH的疗效，结果表示两者一样有效。但日前尚缺乏UFH、LWMF对此类拥有DVT高危害的ICU病人预防疗效比较的大样本随机临床对照科研。    对多发创伤的病人，一般因顾虑创伤关联流血而延迟初始DVT预防。一项多中心前瞻性队列科研评定了315例创伤后失血性休克病人延迟初始预防对DVT出现率的影响，25%的病人在损害后的48 h内起始预防，另25%的病人在损害后最少7 d内没预防，结果表示，初期预防组病人出现DVT的危害是5%，而延迟预防组病人出现DVT的危害增多3倍，提示对存在DVT高危害的病人，初期抗凝药品预防可能更有益。举荐意见6：对存在DVT高危害的ICU病人，宜采用LMWH预防(2B)9、阿司匹林对拥有出现动脉粥样硬化病变危害或已然有动脉粥样硬化的病人，阿司匹林与其他抗血小板药品能有效减少严重血管栓塞事件的出现。有科研表示，这些药品对住院病人DVT的出现有必定的预防功效，但这些科研都数均存在办法学上的缺陷，如未应用盲法、随机办法不恰当、科研人群、阿司匹林用法存在显著差异等。日前更加多的科研报告，应用阿司匹林预防DVT没明显道理，或发掘阿司匹林不如其他预防DVT的办法有效。一项多中心随机对照科研显示，经过静脉造影或多普勒超声诊断的DVT的出现率在阿司匹林预防组是1%，而在安慰剂对照组是1.5%(P = 0.71)。Gent等对251例髋部手术病人的科研发掘，应用静脉造影的办法检出的亚临床VTE在阿司匹林预防组是44.3%，而在达那肝素组是27.8%(P = 0.028)。况且阿司匹林倘若与其他抗血栓药品联合应用时，可增多严重流血的危害。举荐意见7：不举荐阿司匹林用于ICU病人DVT的预防(1 B)十、华法林华法林是日前国内外最常用的长效抗凝药，也是日前惟一在临床上运用的VKA（维生素K拮抗剂），是DVT长时间抗凝治疗的重点药品。但因病人运用该药后疗效的个体差异大，需按照凝血指标指点用药，且其生效慢，从起始运用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周，故华法林不适用于ICU病人急性期DVT的预防。附录1    当ICU病人诊断为DVT时，怎样进行更科学、更恰当的治疗，日前尚没大型高质量的临床科研供给循证医学证据。ICU病人确诊为DVT后的治疗重点包含以下几种办法：1．充分抗凝预防DVT和PTE进一步发展：这是DVT的基本治疗办法。当疑诊DVT时即应起始应用UFH或LMWH，序贯华法林3～6个月，并须按照国际标准化比值(INR)调节华法林的剂量。2．溶栓治疗：可按照病情选取经导管溶栓或经外周静脉溶栓治疗。近期流血或手术的病人禁忌溶栓治疗，由于溶栓是非选取性的，可引起严重流血。高龄和掌控不良的高血压病人一样不可进行溶栓治疗，因这些危险原因增多了致命性颅内流血的出现率。3．安置下腔静脉滤器(IVCF)预防PTE：安置IVCF的指征是存在抗凝绝对禁忌证的DVT或PTE病人及抗凝过程中出现DVT或PTE的病人。IVCF长时间安置可使下肢DVT出现率上升，故可应用临时IVCF，在危险原因解除时即时移除，以减少并发症的出现。4．机械粉碎或血栓抽吸：因为有些基本病情和流血危害不可进行溶栓的PTE病人，可应用导管机械粉碎或抽吸血栓的办法治疗。但这一办法对相应前提的需求很高，应结合各医院的经验和资源实施个体化治疗。5. 手术清除血栓：对有些大面积PTE和有些急性髂股静脉的血栓，存在溶栓禁忌和其他治疗没效时，如技术水平等前提准许可行血栓切除术。但必须重视，因流血、血栓再发及肺栓子切除术的病死率很高，这种办法是存在溶栓禁忌时最后的处理办法。附录2本指南举荐意见采用GRADE分级标准：举荐级别：I级（强举荐）：知道表示干涉办法好处大于坏处或坏处大于好处；2级（弱举荐）：好处坏处不确定或没论质量高低的证据均表示好处坏处相当。证据质量分级：A级（高质量）：将来科研几乎未改变现有疗效评估结果的可信度；B级（中等质量）：将来科研可能对现有疗效评定有要紧影响，可能改变评估结果的可信度；C级（低质量）：将来科研特别有可能对现有疗效评定有要紧影响，改变评定结果可信度的可能性很强；D级（极低质量）：任何疗效的评定均很不确定。

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